Thoughts on Single Payer Health Care

Thoughts on Single Payer Health Care


L'étiquette de soins de santé «à payeur unique» a tendance à cacher la réalité selon laquelle de nombreux choix devraient encore être faits. Par exemple, un régime «à un seul payeur» pourrait impliquer que le gouvernement fournisse un bon pour un régime d'assurance-maladie normalisé, ou il pourrait offrir des choix entre les régimes d'assurance fournis par des entreprises privées. Il pourrait s'agir d'une assurance santé privée complémentaire: par exemple, le régime Medicare à un seul payeur est souvent complété par des polices privées «Medi-gap». Un plan de «payeur unique» pourrait être financé à même les recettes fiscales générales ou en exigeant des primes d'assurance qui pourraient varier selon l'âge ou d'une autre manière. Un plan de «payeur unique» pourrait avoir la plupart des fournisseurs de soins de santé comme employés du gouvernement ou comme employés d'entreprises privées. Un plan «à un seul payeur» pourrait être géré au niveau national, ou au niveau régional ou d'un état à l'autre. Cela pourrait impliquer la même structure de prix et de paiement à travers le pays, ou permettre des variations substantielles entre les régions.

L'éminent économiste des soins de santé V ictor R. Fuchs, qui est très conscient de ces distinctions et de beaucoup d'autres, aborde néanmoins la question dans «Le seul payeur est-il la réponse du système de santé américain?» dans un essai "Point de vue" pour le Journal de l'American Medical Association (publié en ligne le 18 décembre 2017). Il met l'accent sur la façon dont le payeur unique peut influer sur trois résultats: le nombre de personnes non assurées, les résultats de santé aux États-Unis et le coût des soins de santé.

Sur la question de la couverture des non-assurés, écrit Fuchs (notes de bas de page omises):

"En ce qui concerne les non-assurés, le payeur unique sous presque toutes les formes pourrait atteindre la couverture d'assurance-maladie universelle. Mais de même de nombreuses réformes moins complètes pourraient l'être. Malgré le succès de l'ACA [Affordable Care Act] en augmentant le nombre de personnes aux États-Unis qui ont une assurance santé, environ 25 millions de résidents américains restent non assurés. La couverture universelle exige (1) des subventions pour les personnes qui sont trop pauvres ou trop malades pour obtenir une assurance à des primes actuarielles correctes, et (2) une contrainte (un mandat) pour que tous les autres participent et contribuent implicitement aux subventions. Aucun pays n'obtient une couverture universelle sans subventions et sans contrainte. Les États-Unis pourraient parvenir à une couverture universelle relativement rapidement s'ils étaient disposés à adopter ces deux principes. Les attitudes du public à l'égard des subventions et de la contrainte ont été évaluées en analysant les réponses à une enquête du Pew Research Center auprès de la population américaine, qui comprenait près de 2 000 adultes. Une modeste majorité ne favorise que les subventions et une modeste majorité ne favorise que la contrainte. Cependant, il n'y avait pas une majorité qui favorisait les subventions et la contrainte. "

Sur la question de savoir si le payeur unique améliorerait les résultats de santé, Fuchs souligne: «Le payeur unique pourrait améliorer les résultats de santé en offrant un accès plus égal aux soins médicaux, mais l'attention aux déterminants sociaux de la santé pourrait être plus efficace pour améliorer la santé. "J'ai souligné certaines de ces preuves, ainsi que des preuves sur ce qui semble être un gaspillage important dans les dépenses de santé aux Etats-Unis, dans" US Health Care: The Case for Going Upstream " (15 mars 2017).

"Le meilleur argument en faveur d'un payeur unique est son potentiel à contrôler le coût des soins", soutient Fuchs, mais ce résultat dépendra de la structure spécifique du plan. Il écrit:

«Le coût élevé des soins aux États-Unis (environ 10 000 dollars par personne et par an) contribue à plusieurs problèmes nationaux majeurs: salaires stagnants ou à faible croissance; la réduction des dépenses publiques et locales pour l'éducation, les infrastructures et d'autres programmes utiles; et une augmentation de la dette nationale. Si, avec le temps, les États-Unis pouvaient limiter les dépenses de santé (actuellement 18% du produit intérieur brut [GDP]) au niveau d'autres pays à dépenses élevées (actuellement 12% du PIB), plus de 1 billion de dollars pourraient être disponible chaque année pour répondre à d'autres besoins privés et publics. …

"Les dépenses excessives pour l'administration du système de santé américain et les prix de monopole pour les intrants matériels et personnels à ce système représentent une part substantielle du coût plus élevé des soins de santé aux Etats-Unis. Plus de la moitié de la différence 12% du PIB, cependant, est attribuable à une combinaison plus coûteuse de services aux États-Unis. L'analogie n'est pas parfaite, mais la plus grande différence entre les soins de santé aux États-Unis et dans les autres pays à revenu élevé est similaire à celle entre les dépenses alimentaires chez Whole Foods et chez Wal-Mart. Aux États-Unis, les soins médicaux prennent la forme d'une plus grande utilisation de spécialistes et de surspécialistes, d'une plus grande utilisation de technologies telles que l'imagerie par résonance magnétique (IRM) et les mammographies, et d'un mélange de médicaments plus coûteux. Les soins médicaux aux États-Unis ne prennent pas la forme de soins de base (Wal-Mart), tels que les visites chez le médecin ou les jours dans les hôpitaux de soins de courte durée, qui sont souvent plus fréquents dans les pays pairs. On peut se demander si ce mélange plus coûteux produit de meilleurs résultats pour la santé. …

"Le système de financement fragmenté est l'une des principales explications du coût élevé des soins médicaux aux États-Unis. Une consolidation prudente du financement dans une forme de système à payeur unique est probablement la seule solution réalisable. Mais le payeur unique est plus facile à dire qu'à faire. "

Par exemple, un système de «payeur unique» administré État par État, offrant des choix entre les régimes d'assurance offerts par les entreprises du secteur privé et la possibilité d'acheter une assurance complémentaire privée, tout en achetant auprès de fournisseurs privés dispersés. des soins de santé, seraient moins susceptibles d'offrir des économies de coûts.

Qu'en est-il du Canada? Dans un essai "Viewpoint" compagnon publié le même jour, C. David Naylor soutient que l'exemple du Canada a une applicabilité limitée aux États-Unis dans «Le Canada en tant qu'exemple exemplaire pour les soins de santé universels aux États-Unis: une option limite». Comme il le fait remarquer, le système canadien 13 systèmes différents gérés par les provinces ou les territoires. Il a été promulgué en 1957 à une époque où tous les hôpitaux du Canada étaient à but non lucratif ou dirigés par le gouvernement. Le Canada est gouverné par un système parlementaire, ce qui signifie qu'un gouvernement au pouvoir peut adopter à peu près ce qu'il veut et s'inquiète moins de voir des législateurs hésitants freiner le processus et négocier des échappatoires spéciales sous la pression des lobbyistes. Naylor écrit:

Plus important encore, étant donné le pluralisme quasi-chaotique des soins de santé aux États-Unis, la référence obsessionnelle au Canada comme exemple confond les fins et les moyens. La couverture universelle a été atteinte pour différents paniers de services dans les pays de l'OCDE avec ou sans recours à plusieurs assureurs ou entités administratives intermédiaires. On peut affirmer qu'aucun pays n'a réellement un système de soins de santé à payeur unique pour tous les services. Au lieu de cela, il existe différents mélanges de financement public et privé pour des services spécifiques. La part publique du Canada (70%) se situe au bas de l'échelle en raison de la portée étroite du régime d'assurance-maladie canadien. Le partage des coûts par le gouvernement fédéral limite les provinces uniquement pour couvrir tous les services médicaux et les hospitalisations nécessaires. Divers autres services sont couverts à la discrétion de la province, mais la couverture de base sous US Medicaid est plus généreuse que celle disponible dans l'un des 13 systèmes de soins de santé du Canada. …

«Les classements bien connus des années 2014 et 2017 par le Commonwealth Fund, par exemple, placent le Canada au 10e rang, puis au 9e rang sur 11 nations homologues, un peu au nord des États-Unis, qui arrive régulièrement dernier. Ces classements reflètent les faiblesses structurelles de l'organisation et des finances qui minent tous les plans infranationaux canadiens, comme en témoigne un récent rapport fédéral. Les analystes politiques ont souvent cité l'intégration limitée comme la faille clé dans les systèmes qui ont une architecture de paiement largement embourbée dans les années 1970. Cependant, l'intégration est limitée par l'absence d'intermédiaires, tels que les systèmes de prestation intégrés aux États-Unis ou les organismes de soins responsables. Les associations médicales, en particulier, ont le droit de négocier directement avec les gouvernements provinciaux et, malgré les arguments selon lesquels l'harmonisation des incitations serait dans l'intérêt mutuel, résistent à la consolidation des budgets médicaux avec d'autres services de soins de santé. Il a été si difficile de moderniser le régime d'assurance-maladie canadien qu'une monographie savante de 2013 se concentrait uniquement sur les causes du «gel du paradigme» dans la politique des soins de santé. »

Rien de tout cela ne veut dire que le système de santé américain n'a pas de leçons à tirer du système canadien, ni des systèmes allemand, suisse, néerlandais et autres. Mais le simple «payeur unique» ne tient pas compte des grandes différences entre ce que les Américains veulent de l'assurance maladie et des soins de santé, ni des différences de quantité et de coût des soins de santé entre États, régions et zones urbaines / rurales. Si le système de santé américain est un jeu de mots croisés, le mot «payeur unique» est un mot dans le casse-tête, le reste devant toujours être rempli.



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