Explaining geographic variation in health care use

Explaining geographic variation in health care use


Pendant près d'un siècle, les chercheurs ont observé des variations géographiques substantielles dans l'utilisation des services de soins de santé. Par exemple, une étude menée avant la Seconde Guerre mondiale sur les taux d'amygdalectomie chez les enfants britanniques a révélé que l'incidence de la procédure variait jusqu'à 20 fois dans la seule région de London (Glover 1938). Au cours des dernières décennies, des chercheurs américains associés au projet Dartmouth Atlas of Health Care ont documenté de grandes variations régionales dans l'utilisation des services de santé parmi les bénéficiaires de Medicare, allant des prothèses de la hanche à l'imagerie de routine en passant par les soins en fin de vie. L'utilisation différentielle de ces services est associée à une variation régionale des dépenses pouvant aller jusqu'à 100% par bénéficiaire de Medicare (Fisher et al. 2009).

La question de savoir si les variations géographiques dans l'utilisation des soins de santé sont révélatrices d'une allocation inefficace des ressources dépendent de ses causes sous-jacentes, qui sont contestées. Si une utilisation accrue des services de soins de santé découle de différences dans la santé de la population ou de la demande des patients d'une région à l'autre, les inquiétudes seront faibles. Toutefois, si de telles différences sont dues au côté de l'offre du marché des soins de santé, par exemple en raison d'un système de paiement payant ou d'une mauvaise coordination des soins entre prestataires, les efforts visant à réduire les variations régionales seraient alors justifiés.

Dans une étude récente, nous fournissons de nouvelles preuves sur la cause fondamentale de la variation géographique des dépenses de santé en étudiant l'utilisation des soins de santé chez les personnes qui ne sont pas assurées à l'approche de l'âge de 65 ans et qui deviennent éligibles pour Medicare (Callison et al. 2018). . Nous observons ces personnes sur plusieurs années, ce qui nous permet de mesurer les changements dans l'utilisation des services de soins de santé par la même personne avant et après leur couverture par Medicare. Nous nous attendons à ce que, si des facteurs liés à l'offre entraînent une utilisation accrue des services de santé, parmi les personnes non assurées similaires bénéficiant de la couverture de Medicare, celles résidant dans des régions où les dépenses de Medicare ont été plus élevées afficheront une augmentation de l'utilisation plus importante que celles résidant dans des régions de moins de Medicare dépenses. Inversement, si la variation géographique reflète des différences dans les préférences des patients ou des besoins cliniquement justifiés, les personnes non assurées similaires bénéficiant de l'assurance-maladie ne devraient présenter aucune différence dans l'utilisation des services de soins de santé dans les régions à dépenses faibles ou élevées.

Notre approche est motivée par un modèle théorique dans lequel le fournisseur de soins de santé d’un patient a la capacité de fixer le prix et le niveau de traitement, mais est limité par la présence d’autres fournisseurs dans la région (McGuire 2000). La patiente et son fournisseur préféré connaissent tous les deux les avantages potentiels offerts par son option de prestataire la plus avantageuse. Ainsi, le prestataire peut augmenter le prix ou la quantité de traitement en fonction d’incitatifs financiers ou autres, mais la patiente peut choisir de changer de prestataire si les avantages de l’offre de traitement du prestataire actuel tombent en deçà de sa meilleure option. Nous supposons que l'ampleur de ces différences d'avantages varie d'une région à l'autre pour des raisons historiques ou économiques.

Le modèle comporte quelques prédictions clés qui peuvent être testées. Premièrement, pour un patient non assuré qui supporte le coût total du traitement, le prestataire offrira la quantité optimale de soins (où le bénéfice marginal du traitement équivaut au coût marginal de la fourniture), mais facturera le prix le plus élevé qui ne conduira pas au patient change de fournisseur. Mais lorsqu'un consommateur est assuré dans le cadre d'un système qui fixe des prix fixes pour les traitements de soins de santé (comme c'est le cas dans le programme d'assurance Medicare), le fournisseur recourra à augmenter la quantité fournie jusqu'au moment de la prise en charge. cela ne conduira pas à changer de fournisseur. Ainsi, une consommatrice qui passe d'une couverture sans assurance à une assurance Medicare verra son utilisation de la santé augmenter plus rapidement dans les régions où le bénéfice de son autre meilleure option de traitement est moindre.

Pour tester cette hypothèse, nous comparons les changements dans l'utilisation des soins de santé chez les personnes non assurées qui, après avoir atteint l'âge de 65 ans, bénéficient d'une couverture Medicare dans les régions où les dépenses engagées par Medicare ont été de plus en plus élevées. Nous supposons que l’augmentation des dépenses d’assurance-maladie dans un domaine est un indicateur pour les consommateurs ayant moins d’options alternatives pour les fournisseurs, ce qui implique que les fournisseurs ont une plus grande capacité d’influence sur le niveau de soins. Les données pour notre analyse proviennent de l'Enquête sur la santé et la retraite (HRS). La HRS suit les groupes de personnes âgées au fil du temps et les interroge tous les deux ans sur les visites à l'hôpital, les consultations chez le médecin, les chirurgies ambulatoires, l'utilisation de médicaments sur ordonnance, les nouveaux diagnostics et l'état de santé autodéclaré.

Nous comparons l'utilisation d'une répondante HRS avec une couverture Medicare à 67 ou 68 ans à sa propre utilisation antérieure lorsqu'elle n'était pas assurée à 63 ou 64 ans et voyons en quoi ces changements diffèrent d'une région à l'autre, où les dépenses engagées par Medicare étaient plus élevées que jamais. . Comparer l’utilisation des soins de santé d’une personne à son utilisation antérieure nous permet de prendre en compte les différences permanentes et individuelles dans la demande de soins de santé. Nous prenons également en compte les caractéristiques temporelles des personnes mesurées dans le système de santé, telles que l'état matrimonial et la richesse du ménage, qui sont corrélées à la demande de soins de santé.

Figure 1 Estimation des effets du passage à l'âge de 65 ans et de l'obtention de l'assurance-maladie, en dépensant 1 000 tercile

Notes : Les barres rouges et vertes représentent la somme de la différence estimée et de la moyenne des résultats dans le tercile le plus bas. Les moustaches affichent les intervalles de confiance à 95% pour chaque estimation (égales à la différence entre la barre rouge (ou verte) et la barre bleue).

La figure 1 résume les différences estimées entre cinq mesures de l'utilisation des soins de santé selon les régions, regroupées en terciles faible, moyen et élevé des dépenses par habitant au titre de l'assurance-maladie. Pour chaque résultat, la barre bleue indique le pourcentage de patients rapportant le résultat indiqué dans le tercile de dépenses le plus bas. La barre rouge indique le niveau estimé dans le tercile des dépenses moyen par rapport au tercile des dépenses les plus faibles et la barre verte indique le niveau estimé du tercile des dépenses les plus élevées par rapport au tercile des dépenses les plus faibles. Nous estimons qu'obtenir la couverture Medicare dans une région du tercile le plus dépensé par rapport à une région du tercile le moins dépensé entraîne une augmentation de 55% de l'incidence d'une ou de plusieurs visites d'hôpitaux, une augmentation de 93% de l'incidence de deux ou plus visites à l'hôpital, augmentation de 48% de l'incidence de 5 visites ou plus chez le médecin, augmentation de 60% de l'incidence de 10 visites ou plus chez le médecin et augmentation de 76% de la probabilité d'une ou de plusieurs chirurgies ambulatoires par rapport aux personnes qui obtiennent Couverture Medicare dans le tercile des dépenses les plus basses.

Nous testons la possibilité que nos résultats reflètent d'autres facteurs non mesurés – par exemple, la santé des personnes vivant dans des régions à faibles dépenses est tout simplement meilleure que celle des personnes des régions à dépenses élevées – en effectuant la même analyse à l'aide d'échantillons des personnes qui n'ont pas connu de changement de statut d'assurance. Premièrement, nous comparons l'utilisation des soins de santé pour les personnes âgées de 59/60 ans et de 63/64 ans, lorsqu'elles n'étaient pas éligibles pour Medicare. Deuxièmement, nous comparons les personnes âgées de 67/68 ans à 71/72 ans toujours couvertes par l’assurance-maladie. Dans les deux analyses, nous ne prévoyons aucun changement dans l'utilisation des soins de santé associé à des différences régionales dans les dépenses de Medicare, car nous ne faisons ici que l'estimation de l'effet du vieillissement dans ces zones sans changement du statut de l'assurance, et c'est ce que nous constatons.

Les résultats de notre étude suggèrent que la plupart des variations géographiques dans l'utilisation des soins de santé ne sont pas cliniquement justifiées, mais résultent de facteurs liés à l'offre qui permettent aux prestataires d'exercer leur pouvoir discrétionnaire sur les niveaux de soins fournis. Par conséquent, il existe une marge considérable pour les politiques visant à réduire ces écarts entre les régions. Il est important de noter que de telles politiques peuvent non seulement «plier la courbe des coûts», mais aussi réduire directement les risques pour la santé résultant de personnes recevant des services de soins de santé inefficaces ou inutiles.

Références

Glover, JA (1938), «Incidence de l'amygdalectomie chez les enfants scolarisés», Actes de la Royal Society of Medicine 31 (10): 1219-1236.

Callison, K., R. Kaestner et J. Ward (2018), «Un test des explications de l'offre sur les variations géographiques de l'utilisation des soins de santé du côté de l'offre», document de travail du NBER 25037.

Fisher, E. Goodman, J. Skinnner et K. Bronner (2009), « Dépenses consacrées aux soins de santé, qualité et résultats: plus n'est pas toujours meilleur ,« Résumé du sujet du projet Atlas de Dartmouth .

McGuire, T G (2000), «Agence du médecin», Handbook of Health Economics vol. 1A: 461 à 536



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